昆明市人民政府办公室关于对昆明市城乡医疗救助管理实施办法（送审稿）公开征求意见的通知

为进一步完善昆明市城乡医疗救助制度，提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”，市医保局起草了《昆明市城乡医疗救助管理实施办法（送审稿）》，对医疗救助实行市级统筹，分级管理。

为进一步推动行政规范性文件制定的透明度、公开参与度，现将《昆明市城乡医疗救助管理实施办法（送审稿）》全文及起草说明公布，对外公开征求意见。有关单位和各界人士如有修改意见和建议，可在2020年10月30日前，通过以下方式提出：

一、登录昆明市人民政府网站（www.km.gov.cn)，通过网站首页上方“政民互动——调查征集”栏目提出意见。

二、通过电子邮件方式将意见发送至：kmszfb@sina.com

三、通过信函方式将意见寄至：昆明市呈贡区市级行政中心6号楼404室，昆明市人民政府办公室政策法规处（邮政编码：650500），并请在信封上注明“昆明市行政规范性文件征求意见”字样。

附件：

1. 昆明市城乡医疗救助管理实施办法（送审稿）

2.昆明市城乡医疗救助管理实施办法（送审稿）的起草说明

昆明市人民政府办公室

2020年10月16日

附件1

昆明市城乡医疗救助管理实施办法

（送审稿）

为进一步完善昆明市城乡医疗救助制度，根据《社会救助暂行办法》（国务院第649号令）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）等规定，结合昆明市实际，制定本办法。

一、基本原则

坚持政府主导、医保主管、部门配合、社会参与；坚持市级统筹、分级管理；坚持城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险的有效衔接；坚持救助水平与全市经济社会发展水平相适应。

二、目标任务

建立全市统一救助政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办管理的城乡医疗救助管理制度，实现城乡医疗救助市级统筹，充分发挥城乡医疗救助托底保障作用，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

具有昆明市户籍并参加昆明市城乡居民基本医疗保险的下列人员（以下统称救助对象）：

（一）特困供养人员；

（二）最低生活保障家庭成员；

（三）低收入家庭中的重度（一、二级）残疾人、60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人（以下统称低收入救助对象）；

（四）因病致贫家庭重病患者；

（五）市人民政府规定的其他特殊困难人员。

其中，特困供养人员和最低生活保障家庭成员是医疗救助的重点救助对象。

四、救助内容、范围和标准

（一）资助参保

1.全额资助。特困供养人员按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

2.定额资助。最低生活保障家庭成员、低收入救助对象、按照当年市级明确的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予定额资助。救助对象符合多种资助参保条件的，按照“就高”原则给予资助参保。

表一 资助参保标准

（二）门诊和住院救助

在资助对象参加城乡居民基本医疗保险的基础上，坚持以住院救助为主，兼顾门诊医疗救助。门诊救助和住院救助主要帮助解决救助对象个人负担的医疗费用。救助对象自然年度内可一次或者多次享受救助，但个人累计年救助总额，原则上不超过本市规定的救助最高限额。

救助对象的医疗救助范围按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行。医疗费用不在医疗保险基金支付范围的，不纳入城乡医疗救助。

1.门诊救助

（1）普通门诊救助。特困供养人员、60周岁以上和重度（一、二级）残疾的最低生活保障家庭成员，在定点乡镇卫生院、村（居）卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊或定点药店购买药品，对政策范围内个人自付的门诊费用给予一定比例救助。其中，特困供养人员按照100%的比例救助，60周岁以上和重度（一、二级）残疾的最低生活保障家庭成员按照70%的比例救助，每人每年累计救助不得超过200元。

表二 普通门诊救助标准

 特殊慢性病和特殊疾病门诊救助。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入救助对象持特殊慢性病或特殊疾病门诊就诊证在定点医疗机构进行门诊治疗，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付的门诊费用，给予一定比例的救助。其中，特困供养对象按照100%的比例救助；最低生活保障家庭成员按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助；低收入救助对象按照三级医疗机构50%、二级医疗机构55%、一级医疗机构60%的比例救助。救助对象个人累计年救助总额不得超过5000元。

表三 特殊慢性病和特殊疾病门诊救助标准

2.住院医疗救助

救助对象必须严格执行分级诊疗制度，符合转诊转院规定才能享受住院医疗救助待遇。除危急重症外，未按规定办理转诊、转院手续的，不得享受住院医疗救助待遇。

（1）普通住院救助

救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后政策范围内个人自付医疗费用实施“零起付线”救助。其中：特困供养人员按照100%的比例救助；最低生活保障家庭成员和低收入救助对象按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助。救助对象个人累计年救助总额不得超过2万元。

表四 普通住院救助标准

（2）重特大疾病住院救助

a、救助对象：特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、其他特殊困难人员。

b、救助范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性传染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、罕见（被国家列为罕见）病种。 

c、救助标准：罹患重特大疾病的救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险和大病保险或补充医疗保险补偿后政策范围内个人自付的医疗费用，在普通住院救助最高限额的基础上给予一定比例救助。其中，特困供养人员按照100%的比例给予“零起付线”救助；最低生活保障家庭成员按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例给予“零起付线”救助；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、其他特殊困难人员政策范围内个人自付医疗费用超过2万元的，对超出的合规医疗费用按照三级医疗机构50%、二级医疗机构55%、一级医疗机构60%的比例救助。未纳入救助病种范围但个人自付费用较高，依照以上标准给予救助。救助对象个人累计年救助总额不得超过10万元。

表五 重特大疾病住院救助标准

五、救助结算

城乡医疗救助实行定点医疗机构管理，定点医疗机构的范围按照昆明市基本医疗保险定点医疗机构执行。

按照平等自愿的原则，医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

（一）救助对象在定点医疗机构发生的医疗救助费用，符合救助规定的，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

（二）救助对象在昆明市行政区域外就医时，按医疗保险异地就医规定办理备案手续后，由医疗机构“一站式”直接结算医疗救助费用。

（三）未能通过定点医疗机构直接结算的，救助对象可提供相关凭证材料，经县（市）区医保经办机构审核符合条件后，按照规定给予救助。救助对象在下一年度之内未对上一年度垫付的医疗救助费用提出申请及提交相关材料的，不再给予救助。

六、救助基金筹集与管理

（一）城乡医疗救助基金来源主要包括：

1.各级财政预算安排的资金；

2.福利彩票公益金安排的资金；

3.社会各界捐赠用于城乡医疗救助的资金；

4.城乡医疗救助基金形成的利息收入；

5.按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

（二）医疗救助基金账户管理

1.财政专户管理。城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户管理，实行分账核算、专项管理、分别计息、专款专用，严禁挤占挪用。市级财政部门在社会保险基金财政专户内设立城乡医疗救助基金分账核算代码，用于办理基金的归集和拨付。

2.支出户管理。各级医保部门在医保基金支出户内设立“城乡医疗救助基金”分账核算代码（以下简称支出户），实现分账核算，专项管理。用于接收财政专户拨入的基金，支付基金支出款项。支出户的利息收入应按年缴入社保基金专户，并入城乡医疗救助基金，支出户年末余额缴回财政专户。

（三）医疗救助基金筹资标准

各级财政补助资金全部划入财政专户，其中市、县两级财政每年筹集按照城乡医疗救助基金的收支运行情况确定，并按照市、县分担比例分为三档。第一档（五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区、安宁市、经开区）：市级财政承担20%，县级财政承担80%；第二档（晋宁区、富民县、石林县、宜良县、嵩明县、阳宗海风景名胜区）：市级财政承担60%，县级财政承担40%；第三档（东川区、禄劝县、寻甸县）：市级财政承担90%，县级财政承担10%。

（四）医疗救助基金归集

医保部门和财政部门负责城乡医疗救助基金的汇算。中央、省、市财政补助资金由市财政局负责划入“昆明市城乡医疗救助基金专户”，县级应承担的财政补助资金由县级财政部门负责划入。其中，中央对提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平救助资金纳入城乡医疗救助基金管理，在“昆明市城乡医疗救助基金专户”中专账核算，专款专用。

（五）医疗救助基金拨付

1.城乡医疗救资金中用于资助参保部分，应于每年6月30日申请补助资金人数确定后，在8月30日前由城乡医疗救助资金统筹区财政部门根据同级医疗保障部门审核认定的资助对象和金额，从“城乡医疗救助基金”统一核拨到“城乡居民医疗保险基金”；直接救助部分按序时进度，由社会保障基金财政专户拨付医保部门支出户，由医保部门支付给定点医药机构和医疗救助对象。

2.建立对账制度。各级财政部门、医保经办机构应按照规定认真做好对账工作。年度末，医保经办机构应按要求向同级财政部门报送城乡医疗救助基金年度执行情况。

（六）医疗救助基金绩效运行监控

各级医保部门要落实医疗救助基金管理主体责任，会同同级财政部门对医疗救助资金执行情况开展绩效评价，形成自评报告，必要时可委托专业机构或具有资质的社会中介机构，开展医疗救助资金绩效运行监控和评价工作。

七、组织实施

（一）明确职责分工

1.医保部门主管城乡医疗救助工作，医保经办机构负责城乡医疗救助的具体经办工作。

2.财政部门负责筹集城乡医疗救助资金，审核年度城乡医疗救助资金预算、拨付和工作经费保障。

3.民政部门负责特困供养对象、最低生活保障对象认定，及时向医保部门提供认定和相关变动人员信息。

4.卫生健康部门负责加强对医疗机构监管，提高服务质量和服务效率。

5.扶贫部门负责建档立卡贫困人员认定，及时向医保部门提供认定情况。

6.残联负责一、二级残疾人认定，及时向民政、医保部门提供认定情况。

7.审计部门负责依法对城乡医疗救助基金进行审计监督。

（二）严格医疗救助基金监督检查

城乡医疗救助基金应当按照规定的范围、标准及结算方式使用，必须全部用于救助对象符合规定的资助参保及直接救助费用，不得列支其他费用。各级医保、财政、审计等部门要加强对城乡医疗救助基金使用情况的监督检查，建立健全城乡医疗救助工作的民主监督机制，接受群众监督，做好政策公开、资金公开、救助对象公开。  

（三）加强诊疗管理 

各县（市）区人民政府要督促卫生健康部门和医疗机构严格落实分级诊疗制度，规范转诊转院。

各级卫生健康、医保部门要指导定点医疗机构完善各项诊疗规范和管理制度，严格执行医保目录，合理检查、合理治疗，提高服务质量。对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。

八、其他事项

（一）建档立卡贫困人口的医疗救助实行市级统筹，按照健康扶贫医疗保障政策落实。 

（二）本办法自2020年12月  日起施行。《昆明市人民政府办公厅关于进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见》（昆政办〔2016〕171号）同时废止。

附件2

昆明市城乡医疗救助管理实施办法（送审稿）的起草说明

一、《实施办法（送审稿）》起草依据

根据《社会救助暂行办法》（国务院第649号令）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）等规定，结合昆明市实际，制定本办法。

二、《实施办法（送审稿）》起草背景及形成过程

2019年3月21日，市医保局挂牌成立，并作为市政府工作部门。根据《中共昆明市委办公室 昆明市人民政府办公室关于印发〈昆明市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（昆办通〔2019〕72号）规定，民政部门城乡医疗救助职能划入医保部门。按照《昆明市人民政府办公厅关于印发〈昆明市进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见〉的通知》（昆政办〔2016〕171号）要求，昆明市城乡医疗救助实行县（市）区统筹，由各县（市）区制定本地区城乡医疗救助政策。由于各县（市）区城乡医疗救助标准和救助范围不尽一致，造成了市域内城乡医疗救助政策的较大差异。

2019年10月29日，云南省医疗保障局印发《关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号），要求有条件的州（市）可将城乡医疗救助统筹层次提高到州（市）级统筹。2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），提出要加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

为推进全市城乡医疗救助统一救助政策、筹资水平、基金管理、待遇标准、经办流程，实现与医疗保险相一致的市级统筹，通过外出考察学习，组织专题调研，征求各县（市）区政府和医保部门意见建议，专家论证，召开听证会，合法性审查，形成了《实施办法（送审稿）》。

三、《实施办法（送审稿）》的主要内容

（一）明确了医保部门是本级人民政府城乡医疗救助工作主管部门，对财政、民政、卫生健康、扶贫、残联、审计等有关部门在职责范围内做好城乡医疗救助工作提出了要求。

（二）明确了5类救助对象。其中第1、2类（特困供养对象、最低生活保障对象）由民政部门提供认定；第3、4类（低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者）因暂无认定政策和认定部门，则先行提出，待省市相关政策出台后实施救助；第5类（市人民政府规定的其他特殊困难人员）作为预留对象予以提出，随着经济、社会的发展，当出现新的救助群体之后纳入到救助对象当中。

（三）明确了救助内容、范围和救助标准。为鼓励在县域内诊疗，提出了在一、二级医疗机构诊疗的救助比例分别比三级医疗机构提高10和5个百分点。

（四）明确了救助结算的流程。救助对象在定点医疗机构发生的医疗救助费用，符合救助规定的，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。对未能通过定点医疗机构直接结算的，救助对象可提供相关凭证材料，经县（市）区医保经办机构审核符合条件后，按照规定给予救助。

（五）明确了救助基金筹集与管理。各级财政补助资金全部划入财政专户，其中市、县两级财政每年筹集按照城乡医疗救助基金的收支运行情况确定，并按照市、县分担比例分为三档。第一档（五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区、安宁市、经开区）：市级财政承担20%，县级财政承担80%；第二档（晋宁区、富民县、石林县、宜良县、嵩明县、阳宗海风景名胜区）：市级财政承担60%，县级财政承担40%；第三档（东川区、禄劝县、寻甸县）：市级财政承担90%，县级财政承担10%。

（六）提出了加强就诊管理的硬性要求。除危急重症外，未按规定办理转诊、转院手续的，不得享受住院医疗救助待遇。定点医疗机构不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。