浙卫发〔2020〕28号
各市、有关县（市、区）卫生健康委（局）、财政局、医保局：
根据国家分级诊疗制度建设和高血压、糖尿病分级诊疗试点的要求，细化落实《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号），现就加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推进分级诊疗改革的有关工作通知如下：
一、总体要求和主要目标
（一）总体要求。深入贯彻习近平总书记关于“加快建设新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性的重要窗口”指示精神，落实以人民健康为中心的卫生健康工作宗旨，坚持以基层为重点、防治结合的原则，以高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）等慢性病全周期健康管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。
（二）主要目标。通过一年左右推进，改革先行地区“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”的目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。2022年在全省全面加强“两慢病”全周期健康管理，深化分级诊疗改革。
二、主要内容
（一）明确功能定位和职责任务。基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在二级及以上医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西医药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责由基层医疗卫生机构上转的“两慢病”患者的临床诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；将确诊的病情稳定患者下转至基层医疗卫生机构，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和医疗效果进行评估。二级医院负责基层上转的急症和重症患者的救治，三级医院负责上转的疑难复杂和急危重症患者的救治。县域医共体和城市医联体的胸痛中心、卒中中心等专病中心要与基层成员单位建立慢病联合病房，协同做好慢病患者的康复治疗。
（二）完善签约服务模式。基层医疗卫生机构要组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名护理人员（或签约助手）和1名二级及以上医院心血管或内分泌专科医师，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。县级疾控中心慢病防治专业人员要深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。县域医共体要充分发挥“两员一中心一团队”的公共卫生工作机制，加强对“两慢病”患者管理的指导和任务落实。
各地要宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。以患者为中心，按照签约服务内容，由全科医生作为负责人和协调人，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科医师与全科医生、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在“两慢病”预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
（三）实施分级诊疗服务。基层医疗卫生机构的全科医生接诊患者并进行诊断，为诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者制定治疗方案，动员患者签约，纳入分级诊疗服务，为其建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。全科医生要根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系二级及以上医院，经上级医院专科医师确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转至二级及以上医院。
二级及以上医院的医师接诊初诊患者并进行诊断，制定治疗方案，对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。二级及以上医院接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至基层医疗卫生机构。专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。
（四）加强全周期健康管理。家庭医生团队按照国家基本公共卫生服务规范的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“两慢病”患者进行全周期健康管理。全科医生要与二级及以上医院专科医师协商为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。“两慢病”患者是全周期健康管理的责任主体，家庭医生团队要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。
三、组织管理和保障措施
（一）加强组织领导。加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革是深化“三医联动”“六医统筹”改革，深入推进县域医共体、城市医联体建设的重要举措。各地要充分认识改革的重要意义，切实加强组织领导，认真研究制定方案。卫生健康、财政、医保等部门加强协作，健全工作推进机制，积极稳妥实施改革举措。县域医共体和城市医联体要发挥改革主体作用，切实落实“两慢病”全周期健康管理，实施分级诊疗服务，确保改革取得实效。
（二）落实医保政策。各地要贯彻落实国家医保局等4部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。
对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层医疗卫生机构门诊不低于60%。各地要完善县域医共体医保总额预算管理,科学分配门诊医保基金额度，引导和保障“两慢病”患者在基层医疗卫生机构就诊和健康管理。
（三）强化绩效评价。各地要将加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对县域医共体、医联体建设的改革任务和目标责任考核，将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层医疗卫生机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。各地要完善基层医疗卫生机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高家庭医生团队的健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。
（四）加强信息化建设。各地要进一步建立和完善全民健康信息平台，完善县域或市域预约转诊系统，整合贯通医共体内医疗服务系统、电子健康档案等系统，建立县域基层补偿机制应用平台，为加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革提供强有力的信息技术支撑。推行“互联网+”分级诊疗、“互联网+”签约服务，为签约居民提供健康咨询、健康教育、预约转诊等服务；完善“互联网+”医疗服务价格项目管理规定，开展“两慢病”患者在线服务管理。通过加强卫生信息化建设，建立起快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。
四、实施步骤
（一）确定改革先行地区。为贯彻落实“三医联动”“六医统筹”集成改革，经各市推荐，确定2020年先行开展加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的地区为：桐庐县、慈溪市、温州市洞头区、瑞安市、永嘉县、文成县、苍南县、湖州市（市本级及吴兴区、南浔区、德清县、长兴县、安吉县）、嘉兴市南湖区、海盐县、诸暨市、义乌市、永康市、常山县、开化县、舟山市普陀区、玉环市、遂昌县。
（二）制定方案推进改革。改革先行地区要制定出台加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的实施方案。根据当地“两慢病”患病率、就诊率等情况制定和开展基线调查，确定基层首诊、双向转诊、分级诊疗技术方案。要全面推进改革各项措施，严格落实“两慢病”分级诊疗技术方案和全周期健康管理要求，定期开展监测和督导。
（三）总结经验全面推广。改革先行地区要在2021年8月开展改革成效自我评估。省、市卫生健康委加强指导，及时总结改革经验，2022年在其他县（市、区）全面推开改革。
本通知自2020年8月20日起施行。
浙江省卫生健康委员会
浙江省财政厅
浙江省医疗保障局
2020年7月15日
（信息公开形式：主动公开）
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链接：起草说明